Panaszfelvételi jegyzőkönyv

Ügyfél neve, a rendelés száma:
Ügyfél állandó lakcíme, székhelye, levelezési címe:
Telefonszáma és e-mail címe:
Az értesítés módja:
A panasz előterjesztésének helye, ideje, módja:
A panasz részletes leírása, panasz okának és a konkrét igényeknek a megjelölésével:
A panaszt alátámasztó dokumentumok másolata: mellékelve/nincs ilyen
Az ügyfél által bemutatott iratok, dokumentumok és egyéb bizonyítékok jegyzéke:

Dátum:
jkv. felvevő ügyintéző
aláírása

A jelen jegyzőkönyv egy másolati példányát átvettem:

Dátum:

ügyfél aláírás